対面セッション・当日の体調確認

ご記入日

氏名

メールアドレス

題名（元気、など一言）

1）風邪の症状（喉や鼻の異変、倦怠感など）はありますか？
無い有る微妙

2）平熱は何度ですか？

3）本日の体温をお知らせください。

※必須　自己申告内容について、間違いない場合はチェックをいれてください
申告内容

※37.0度以上の場合、ご来訪の延期をお願い致します。直ぐに電話でご連絡ください。

あなたの身近に陽性反応の出た方がおられたり、当日になって体調が思わしくないという場合は、
どうぞ遠慮なくご連絡ください。予定変更など、対応いたします。

☆Rayへのメセージがございましたらご記入ください。(任意)

あなたのコアに触れるヴィジョネア
慈愛に満ちた翼とともに
Ray