対面セッション・健康自己申告のお願い

緊急事態宣言解除の知らせを受け、対面セッションを実施しております。

つきましては、大変ご面倒をおかけしますが、
目に見えないウイルス感染が起きた場合は、お互いの背後に居る大切な人たちへも影響しますので、
是非ご協力をお願い致します。

ご記入日：年 2021 2022 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

氏　名：

メールアドレス：

1）風邪の症状（喉や鼻の異変、倦怠感など）はありますか？
無い 有る 微妙

2）平熱は何度ですか？

3）本日の体温をお知らせください。※37.5度以上の場合、ご来訪の延期をお願い致します。直ぐに電話かメールでご連絡ください。
体温 35.5 35.6 35.7 35.8 35.9 36.0 36.1 36.2 36.3 36.4 36.5 36.6 36.7 36.8 36.9 37.0 37.1 37.2 37.3 37.4

必須この自己申告に 間違いありません 分かりません

☆Rayへのメセージがございましたらご記入ください。

あなたのコアに触れるヴィジョネア
慈愛に満ちた翼とともに
Ray

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